PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BOJONEGORO
DESA CAMPUREJO
Jl. Lisman 40 Campurejo Kecamatan Bojonegoro
Email : desacampurejo3@gmail.com
B O J O N E G O R O
SURAT KETERANGAN USAHA 
Nomor : 412.21 /          / 20.15 /       / 20….
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Campurejo Kecamatan Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
	Nama				: ………………………………………………………….
	NIK				: ……………………………………………………………………….
	Tempat / Tgl lahir		: …………………………………,    ……………………………….
Jenis kelamin 			: Laki-laki / Perempuan
	Agama 				: ……………………………………………………………………….
	Pekerjaan 			: ……………………………………………………………………….
	Alamat				: ………………………………………………………………………. 
						  Desa Campurejo Kec. Bojonegoro
	Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang tersebut diatas memiliki usaha sebagai berikut :
a.	Nama Perusahaan		: ……………………………………………………………………….
b.	Jenis Usaha			: ……………………………………………………………………….
c.	Alamat Usaha		: ……………………………………………………………………….
						  Desa Campurejo Kec. Bojonegoro
d.	Status Bangunan		: Milik Sendiri / Sewa / Pinjam
e.	No. Akta Pendirian		: ……… Tanggal : …………………………………
f.	  Penanggung Jawab		: ……………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Campurejo, …………………… 20….
KEPALA DESA CAMPUREJO

EDI SAMPURNO, S.Sos