PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BOJONEGORO
DESA CAMPUREJO
Email : desacampurejo3@gmail.com
Jl. Lisman 40 Campurejo Kecamatan Bojonegoro
B O J O N E G O R O

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU 
Nomor : 401 /       / 20.15 /       / 20…

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama 		: EDI SAMPURNO, S.Sos
Jabatan 		: Kepala Desa Campurejo
Alamat 		: Jl. Lettu Suyitno RT 01 RW 01 Desa Campurejo Bojonegoro

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama		: ………………………………………………………….
No KK		: ……………………………………………………………………….
NIK			: ……………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir		: …………………………………,    ……………………………….
Jenis kelamin 		: Laki-laki / Perempuan
Alamat		: ……………………………………………………………………….
			  Desa Campurejo Bojonegoro
Warga Negara		: Indonesia
Agama 		: ……………………………………………………………………….
Sekolah/Kelas		: …………………………. Bojonegoro/ Kelas ……………….
Sekolah	: MA NEGERI 2 BOJONEGORO
Adalah benar anak dari :
Nama		: ……………………………………………………………………….
NIK			: ……………………………………………………………………….
Tempat/ tgl lahir		: …………………………………,    ……………………………….
Alamat		: ……………………………………………………………………….			
			  Desa Campurejo Bojonegoro
Warga Negara		: Indonesia
Agama 		: ……………………………………………………………………….
Pekerjaan 		: ……………………………………………………………………….
Menerangkan bahwa keluarga diatas benar-benar warga Desa Campurejo Kec. Bojonegoro dan keluarga tersebut benar-benar tidak mampu. Surat keterangan ini dipergunakan untuk Permohonan ………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
CAMAT BOJONEGORO

(………………………………………………)
NIP……………………………………………………	Bojonegoro, ……………………… 20…
KEPALA DESA CAMPUREJO

EDI SAMPURNO, S.Sos